להל"ן טופס הנדרש ע"י הרשויות להליך הבקשה לרישיון עסק:
הצהרת "בעל מקצוע מוסמך" (ע"פ חוק רישוי עסקים)
אני הח"מ _______________, בעל מספר תעודת זהות _______________
מס' רשיון בעל מקצוע _______________
- אדריכל רישוי כמשמעותו בחוק הרשום במדור לארכיטקטורה.
- מהנדס רישוי הרשום בפנקס המהנדסים והאדריכלים במדור הנדסה אזרחית.
- הנדסאי כמשמעותו בתוספת הראשונה לתקנות מהנדסים ואדריכלים (רישוי ויחוד פעילות) התשנ"ז 1967
לאחר שבדקתי הבקשה לרשיון עסק ל _______________
ברחוב מס' תיק/מידע _______________
תל – אביב – יפו ( להלן הבקשה ) מצהיר בזה כדלקמן :
- בתיק הבניין נמצא היתר בניה (סמן הסעיף הנכון). – מתאים לשימוש המבוקש.
- לא מתאים לשימוש המבוקש.
- מתאים חלקי.
- בתיק הבניין לא נמצא היתר בניה (סמן הסעיף הנכון).
- אני מאשר כי בחלק של המבנה בו מצוי העסק לא נעשו ולא יעשו שינויים הפוגעים ביציבות המבנה ובחוזקו וכי המבנה מתאים מבחינת יציבותו וחוזקו לשימוש המבוקש וזאת על פי התוכנית שהוגשה על ידי".
- אני מצהיר בזאת כי העסק נבדק ונמצא מתאים לתוכנית העסק שהוגשה על ידי. ידוע לי כי אם ימצא שהתוכנית אינה תואמת לעסק בהתאמה לשינויים המסומנים להריסה ובניה, יוציא אגף רישוי עסקים סירוב לבקשה לרשיון ללא התראה נוספת.
אני מצהיר בזאת , כי זהו שמי , זו חתימתי , וכי תוכן הצהרה זו אמת .
תאריך: _______________ חתימה: _______________
אישור מקבל התוכנית
אני הח"מ שם משפחה שם פרטי
תפקיד בעירייה מאשר בזאת כי ביום
הופיע בפני בעל המקצוע המוסמך ת"ז
וחתם בפני על התצהיר למעלה כבעל מקצוע מוסמך.
תאריך חתימת מקבל התוכנית
